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妊娠期肝内胆汁淤积症的检查方法妊娠期肝内胆汁淤积症有哪些治疗方法

2021-05-10 11:21:58

一、妊娠期肝内胆汁淤积症的病因是什么

  目前尚不清楚,可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。

  1.妊娠期胎盘合成雌激素

  孕妇体内雌激素水平大幅增加,雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降,能量提供减少,导致胆酸代谢障碍;雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升,流动性降低,影响对胆酸的通透性,使胆汁流出受阻;雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体,改变肝细胞蛋白质合成,导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为,雌激素不是ICP致病的惟一因素,可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。

  2.遗传与环境因素

  流行病学研究发现,ICP发病率与季节有关,冬季发生率高于夏季,且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高,表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。

  3.药物

  一些减少胆小管转运胆汁的药物,如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。

二、妊娠期肝内胆汁淤积症的表现有哪些

  (1)瘙痒症:是ICP患者的首发和主要症状,多在妊娠中、晚期(32~34 周)出现,也有妊娠早期就出现,可早至妊娠6周左右。单纯瘙痒症约占80%,瘙痒症伴黄疸占20%~55%,且瘙痒程度不一,最初为手、脚掌心,之后逐渐延伸至四肢、躯干,以夜间症状明显,同时伴有皮肤烧灼感,不少患者因此难以忍受而需终止妊娠,甚至可能导致抑郁症而自杀。但瘙痒症与病情不成正比,产后症状可迅速消失,一般均于分娩后1 ~2天消失,少数1周左右消失,再次妊娠可复发。如分娩2周后还存在瘙痒症,则应注意可能存在其他病因。一般认为,瘙痒症的原因可能为胆盐潴留于皮肤深层,刺激皮肤感觉神经末梢所致。

  (2)黄疸:多发生于瘙痒症出现后10天左右,但一般很少发生,比例为10%~20%,如发生黄疸,患者血清结合胆红素水平升高。黄疸程度较轻,有时仅表现为巩膜轻度黄染,极少数患者可出现全身皮肤黄染。95%的妊娠女性于分娩后2周黄疸消失,极少数可持续至产后1个月。再次妊娠时,瘙痒症与黄疸可重复出现,且发作呈持续时间逐渐延长的倾向。黄疸程度与病情不成正比。

  (3)其他症状和体征:极少数患者可发生食欲不振、恶心、乏力、呕吐、脂肪泻、失眠等症状,可能是由于脂溶性物质吸收障碍引起,有时亦可出现轻度肝大,但无压痛,多无脾大。此外,部分ICP患者也可出现尿道灼热感,甚至发生尿路感染。

三、妊娠期肝内胆汁淤积症的检查方法

  1.胆汁酸系列是ICP最主要的实验室证据

  1) 胆汁酸是胆汁中胆烷酸总称,甘胆酸是初级胆酸与甘氨酸结合,妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主,各地标准不一;

  2) 综述今年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是:胆汁酸用于评估ICP严重程度;ROCG指南认为肝功能和/或胆汁酸升高就足以支持ICP;甘胆酸测定稳定性差。

  2.肝酶系列

  1) 丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶:正常或轻度升高,波动在正常值2-10倍;变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行;分娩后10天转为正常,不遗留肝脏损害。

  2) α-谷胱甘肽转移酶:是评估肝细胞损伤快速而特异的指标;在ICP诊断中敏感性及特异性可能由于胆汁酸和肝酶。

  3) α-羟丁酸脱氢酶:研究提示其水平较正常妊娠有显著性升高;能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。

  3. 胆红素系列

  血清胆红素正常或轻度升高,平均30-40μmol/L,以直接胆红素为主。

  4.其他

  1) 肝炎标志物:单纯ICP者,病毒学系列检查阴性。

  2) 肝脏B超:无意义,强调不建议常规检查。

  3) 肝脏活检:为有创操作,且对ICP临床意义不大。

  4) ICP胎盘光镜及电镜检查:胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积;合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多,血管合体膜减少,绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多,有的绒毛内无血管生长,绒毛小叶间新绒毛互相粘连,使绒毛间腔更加狭窄;胎盘重量、容积及厚度与正常妊娠胎盘无差异。

四、妊娠期肝内胆汁淤积症有哪些治疗方法

  1.一般处理

  适当卧床休息,取左侧卧位,以增加胎盘血流量,给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂,既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。

  2.药物治疗

  能使孕妇临床症状减轻,胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有:

  (1)腺苷蛋氨酸治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积,保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状,延缓病情进一步的发展。

  (2)熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收,降低胆酸,改善胎儿环境,从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。

  (3)地塞米松可诱导酶活性,能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌,降低雌激素的产生,减轻胆汁淤积;能促进胎肺成熟,避免早产儿发生呼吸窘迫综合征;可使瘙痒症状缓解甚至消失。

  (4)苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素P450,从而增加胆汁流量,改善瘙痒症状。

  3.产科处理

  (1)产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护(NST)试验,必要时行胎儿生物物理评分,以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动,若12小时内胎动少于10次,应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查,注意有无羊水过少。

  (2)适时终止妊娠孕妇出现黄疸,胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜,经阴道分娩会加重胎儿缺氧,甚至死亡。

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